Formulaire d'admission en physiothérapie Modèle

Les premières séances de physiothérapie vont plus vite quand le dossier contient déjà l'historique. Ce modèle recueille les coordonnées, le tableau de la blessure, les niveaux de douleur et les objectifs avant l'arrivée du patient.

Idéal pour

• Cliniques de physiothérapie ambulatoire qui accueillent de nouveaux patients
• Un lien pré-visite envoyé après la réservation de l'évaluation
• Cabinets de médecine du sport qui recueillent l'historique de blessure sur un téléphone

Concentrez-vous sur le problème qui les a amenés : où ça fait mal, quand ça a commencé et ce à quoi ils veulent retourner. Laissez les grilles d'antécédents médicaux complets à votre DMP si vous en avez déjà un.

Envoyez le formulaire avec la confirmation de rendez-vous pour que les réponses soient prêtes avant l'évaluation. Exportez en CSV quand vous avez besoin d'une archive simple hors du système de la clinique.

KamForms n'est pas conçu pour des dossiers soumis à la loi HIPAA. Si votre organisation est une entité couverte, utilisez plutôt une plateforme conforme à la HIPAA pour ce flux.

Questions de ce modèle

1. Nom complet du patient *
   Nom
2. E-mail *
   E-mail
3. Numéro de téléphone *
   Téléphone
4. Date de naissance *
   Date
5. Médecin adressant (le cas échéant)
   Texte court
6. Zone principale de douleur ou de blessure *
   Texte court
7. Comment la blessure ou les symptômes ont-ils commencé ? *
   Texte long
8. Quand les symptômes ont-ils commencé ? *
   Date
9. Niveau de douleur moyen actuel *
   Échelle de notation
10. Qu'est-ce qui améliore ou aggrave les symptômes ? *
    Texte long
11. Quelles activités sont difficiles en ce moment ? *
    Texte long
12. Avez-vous déjà suivi une kinésithérapie ou une chirurgie pour ce problème ? *
    Oui ou non
13. Médicaments ou allergies que nous devrions connaître *
    Texte long
14. À quoi souhaitez-vous retourner ? *
    Texte long
15. Signature (tapez votre nom complet) *
    Texte court